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SCHEDA DI ISCRIZIONE ALLA PRIMA EDIZIONE DEL VIDEOCONCORSO "DIALETTANDO IN CAMPANIA" DEDICATO A INTERVISTE, DOCUMENTARI E TESTIMONIANZE DEL DIALETTO DEL CILENTO E DELLA CAMPANIA.

Alla Segreteria Organizzativa
Pubbly-Way di T.Cuozzo & C. S.A.S.
Largo 4 Agosto 1943, 4
84025 Eboli (SA)

Nome___________________________________________________________________________
Cognome________________________________________________________________________
Data di nascita_________________NazionalitÓ____________________Sesso_________________
Indirizzo_______________________________________________________________n.________
Comune_________________________________Provincia__________________CAP__________
Recapito telefonico fisso__________________________Recapito cellulare___________________
Indirizzo email valido______________________________________________________________

Titolo dell'opera__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Barrare la tematica scelta:
? Storie popolari
? Musica

Io sottoscritto___________________________________dichiaro di accettare completamente e senza riserve le condizioni del regolamento del concorso "Dialettando".

Io sottoscritto___________________________________dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all'art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 del D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalitÓ e per le finalitÓ indicate nella informativa stessa.


Luogo e data Firma

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